南京玄武玄盛NO.2021G24 C地塊“8?20”較大起重傷害事故調查報告: 2022年8月20日16時20分許，南京玄武玄盛NO.2021G24?C地塊項目工地，在1#塔式起重機（以下簡稱“塔機”）安裝作業過程中發生一起塔機倒塌事故，造成3人死亡，1人受傷，直接經濟損失約675萬元人民幣。

事故發生后，省委、省政府，市委、市政府高度重視。省、市領導分別作出批示，要求全力做好事故救援、善后處置和調查處理工作。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規，南京市政府批準成立了南京玄武玄盛NO.2021G24 C地塊“8?20”較大起重傷害事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），市應急管理局、市建委、市公安局、市市場監管局、市總工會以及玄武區人民政府為成員單位，全面負責事故調查工作。同時，邀請市紀委監委參加，并聘請建筑施工、特種設備等行業領域專家和第三方檢測機構參與事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調閱資料、詢問當事人、專家論證、技術鑒定等方式，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人、責任單位的處理建議和事故防范整改措施。

調查認定，南京玄武玄盛NO.2021G24 C地塊“8?20”較大起重傷害事故是一起因塔機連接銷軸未全部安裝、違規設計生產過渡節、相關安全責任不落實造成的較大生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位和相關單位概況

1.事故發生單位情況

（1）江蘇龐源機械工程有限公司（以下簡稱“江蘇龐源”），塔機安裝單位。成立于2009年12月31日，住所：南京市江北新區葛塘街道和鑫路37號，法定代表人：檀某某。經營范圍包括建筑設備、機械設備租賃、安裝等。

（2）張家港市中聯建設機械有限公司（以下簡稱“張家港中聯”），過渡節（俗稱調整節）生產單位。成立于1999年1月23日，住所：張家港市常陰沙珠江路19號，法定代表人：董某某。經營范圍包括礦山機械、建設機械、石油化工機械制造、銷售等。

（3）上海涇東建筑發展有限公司（以下簡稱“上海涇東”），施工總承包單位。成立于2005年6月29日，住所：上海市徐匯區欽州路201號443室，法定代表人：張某甲。經營范圍包括房屋建筑、市政、水利、公用工程施工總承包、裝修裝飾等。

（4）中衡設計集團工程咨詢有限公司（以下簡稱“中衡監理”），監理單位。成立于1994年6月24日，住所：中國（江蘇）自由貿易試驗區蘇州片區蘇州工業園區八達街111號1幢8樓，法定代表人：張某乙。經營范圍包括工業與民用建筑工程和市政在可行性研究、設計及施工階段的建設監理和技術咨詢等。

2.事故相關單位情況

（1）南京玄盛房地產開發有限公司（以下簡稱“南京玄盛”），建設單位。成立于2021年7月6日，住所：南京市玄武區紅山南路51號1棟，法定代表人：戴某某。經營范圍包括房地產開發經營等。

（2）土力建設集團有限公司（以下簡稱“土力建設”），樁基施工單位。成立于2008年1月29日，住所：南京市建鄴區所街116號711室，法定代表人：余某。經營范圍包括地基基礎工程施工等。

（3）陜西建設機械股份有限公司（以下簡稱“陜西建機”），塔機制造單位。成立于2001年12月8日，住所：陜西省西安市經開區涇渭新城涇樸路11號，法定代表人：楊某某。經營范圍包括工程機械、建筑機械等。

3.施工安全監督機構

南京市建筑工程質量安全監督站（以下簡稱“市質安站”），南京市城鄉建設委員會直屬事業單位。主要工作職責：依據有關法律法規、工程建設強制性標準及經審查的工程設計文件，對南京市市級及以上立項的房屋建筑工程實體質量、施工安全生產和文明施工情況實施監督。

（二）事發項目基本概況

1.南京玄盛NO.2021G24地塊項目概況

南京玄盛NO.2021G24地塊位于南京市玄武區紅山新城，東至北苑東路、南至規劃大壯觀路、西至恒嘉路、北至華飛路，總占地面積約14.4萬平方米，總建筑面積約73萬平方米。G24地塊又分為ABCDEF六個子地塊，其中涉事C地塊位于項目東南側，主要為辦公及商業，總建筑面積約13.05萬平方米。

2.合同簽訂情況

（1）樁基施工合同。2022年4月，南京玄盛與土力建設簽訂NO.2021G24地塊項目（C地塊、F地塊C段）樁基工程施工合同，合同范圍為現場和圖紙范圍內的鉆孔灌注樁、錨桿樁。雙方同時簽訂安全生產協議，明確各自安全生產責任。

（2）總承包施工合同。2022年7月，南京玄盛與上海涇東簽訂NO.2021G24地塊項目C地塊、F地塊B段、F地塊C段總承包工程施工合同。雙方同時簽訂安全生產協議，明確各自安全生產責任。

（3）塔機安裝合同。2022年7月，土力建設和江蘇龐源簽訂塔機安裝合同，合同范圍為土力建設在工程中使用的塔機委托江蘇龐源進行安裝。雙方同時簽訂機械設備施工安全協議，明確各自安全生產責任。

（4）監理合同。2021年9月，南京玄盛與中衡監理簽訂南京玄盛G24項目ACF地塊監理合同，合同范圍為G24項目ACF地塊所有工程的施工監理服務。

（5）過渡節采購合同。2022年8月，江蘇龐源與張家港中聯簽訂過渡節采購合同，雙方約定由張家港中聯向江蘇龐源提供7528塔機過渡節一節，并提供產品制造許可證及產品合格證。

（三）塔機安裝情況

上海涇東作為塔機的實際使用單位，使用土力建設施工許可證辦理塔機安裝手續，并于2022年8月開始對涉事塔機進行安裝。

1.G24C地塊塔機安裝情況

G24C地塊計劃安裝5臺塔機，現場編號分別為：1#、2#、3#、4#、5#（見圖1），安裝形式為獨立式，后期轉為附著式（3#、4#、5#為獨立式），基礎全部采用預埋支腿混凝土格構柱基礎。

涉事塔機為現場1#塔機，位于地塊西側，采用平頭式塔機，塔機型號QTZ315（STC7528P），采用支腿固定式塔機基礎，臂長75米，吊裝幅度60米，塔機噸位315噸·米。生產廠商陜西建機，出廠日期2020年11月2日，已辦理江蘇省建筑起重機械設備入庫信息登記，設備編號蘇AO-T00789，產權單位江蘇龐源。

2.塔機安裝作業流程

塔機安裝分為兩個階段。第一階段為塔機基礎施工，即將塔機的四個固定支腳預埋在塔機基礎承臺中，通過水平儀校正四個固定支腿上表面的水平度，再澆筑混凝土直至達到強度。第二階段為塔機各構件安裝，包括基礎節、標準節、爬升架、回轉總成及司機室、回轉塔身、起重臂、平衡臂、變幅機構、平衡重等。

2022年7月15日，江蘇龐源完成基礎預埋支腿的施工。8月20日，開始塔機各構件安裝，至事故發生時，現場正在進行涉事塔機第二節起重臂的安裝（見圖2）。

（四）事故發生經過

2022年8月20日上午6時，塔機安裝班組（周某、吉某、王某甲、梁某某、張某丙、黎某某）陸續到達施工現場，當天的工作任務是完成G24C地塊1#塔機的安裝作業。班組長周某安排吉某與他配合在地面完成塔機標準件拼裝任務，王某甲擔任電工和塔機司機，梁某某帶領張某丙、黎某某負責塔機安裝。6時20分，安裝拆卸工梁某某在工作微信群中上傳一張過渡節銷軸無法安裝的照片，現場負責人朱某某在看到照片后，現場確認了過渡節安裝方向，并要求梁某某使用工作銷代替銷軸，實際上工作銷也未安裝。15時左右，安裝人員午飯后返回現場，在過渡節銷軸仍未安裝的情況下，又繼續安裝了后平衡臂和一塊配重。16時20分左右，司機王某甲在駕駛室內操作塔機，梁某某、張某丙、黎某某站在塔機平衡臂上，王某甲操作塔機，意圖將起重臂第一節轉至朝南，安裝其余的起重臂節，當平衡臂轉向塔機基礎西南方位時，過渡節與預埋支腿連接處發生斷裂，塔機在回轉過程中傾覆，塔機上的四名工人隨即墜落。現場人員立即撥打報警電話，120醫護人員到達現場時，梁某某和黎某某已無生命體征，張某丙和王某甲被送醫救治，張某丙后經搶救無效死亡，王某甲經救治已康復出院。

經現場勘驗，在塔機安裝過程中，過渡節分別與預埋支腿和基礎節連接，上下連接面各有4個角8個接頭，共需要安裝16根銷軸。G24C地塊涉事塔機過渡節東北角下接頭、東南角上接頭，共4根銷軸未安裝，西北角下接頭僅連接1根銷軸，西南角下接頭連接2根銷軸但其中1根未安裝到位，合計5根銷軸未安裝，1根銷軸未安裝到位。

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成3人死亡，1人受傷，直接經濟損失約675萬元人民幣。

（六）項目施工安全監督情況

NO.2021G24項目共ABCDEF六個子地塊，分階段辦理施工許可手續。2022年6月，G24C地塊取得樁基工程施工許可證，市質安站依法對項目開展安全監督管理，編制了G24C地塊樁基工程的《建設工程施工安全監督工作計劃》。經查，市質安站對事發地塊的工程項目進展情況不熟悉，未根據現場施工實際及時調整、增加塔機安裝監督內容；事發前未對涉事項目塔機安裝過程進行現場安全監督抽查。

二、事故應急處置及評估情況

事故發生后，相關單位立即啟動應急預案，迅速開展對現場傷者的搶救并相繼撥打110、120電話報警和求助。110指揮中心接警后，立即將接警信息通知應急、消防等部門。市領導和市應急管理局、市建委、市公安局、市總工會等有關部門的主要負責同志第一時間趕赴現場指揮救援處置工作，屬地政府和企業全力配合救援和善后工作，并對現場進行保護防止次生災害。經搜索清點，現場共4人受傷，其中2人經120醫護人員現場確認已無生命體征；1人送醫救治，生命體征平穩；1人送醫搶救無效后死亡，現場救援工作于19時左右結束。本次事故現場應急救援處置及時有效，科學有序，未發生次生事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因

江蘇龐源作為塔機安裝單位，在部分銷軸未安裝的情況下，安拆人員違規繼續進行塔機安裝作業①，當起重臂順時針轉動至南側方向，塔機不能承受朝平衡臂（西南）方向的傾覆力矩，導致塔機在回轉過程中傾覆。

（二）間接原因

1.江蘇龐源

在塔機安裝過程中，未按規定②指定安裝主管全過程監管安裝工作，在銷軸無法安裝的情況下，未及時中止安裝作業；對過渡節安全風險辨識不到位，在復測基礎預埋支腿不滿足安裝要求的情況下，擅自使用過渡節進行補償時未按規定③及時修改安裝專項施工方案；編制的塔機安裝專項施工方案不符合塔機使用說明書的要求④，在預埋支腿施工時未檢查固定框尺寸，也未使用標準節，導致預埋支腿不滿足安裝要求⑤。

2.張家港中聯

張家港中聯作為過渡節生產單位，在僅有預埋支腿之間的相對高差的情況下，未按特種設備生產有關規定設計計算，就套用陜西建機過渡節設計圖（2019版）生產過渡節，且出廠時未按規定隨附安全技術規范要求的設計文件、產品質量合格證明、安裝及使用維護保養說明等相關技術資料和文件，導致過渡節與預埋支腿之間的銷軸難以正常安裝。

3.上海涇東

對江蘇龐源報送的塔機安裝專項施工方案審核把關不嚴⑥，未發現并糾正預埋支腿的安裝不符合塔機使用說明書相關要求；塔機安裝作業期間，未指定專職安全生產管理人員監督檢查塔機安裝作業情況⑦，對江蘇龐源安全生產工作統一協調、管理不到位⑧，未及時發現并督促其整改塔機安裝實際與塔機安裝專項施工方案不符的事故隱患。

4.中衡監理

對上海涇東在未成立項目管理機構⑨的情況下組織施工制止不力，且未按規定報告建設單位或主管部門；對報送的塔機安裝專項施工方案審核把關不嚴⑩，未發現并糾正預埋支腿的安裝不符合塔機使用說明書相關要求；未安排備案總監理工程師在崗履職，項目監理部實際負責人冒用項目備案總監理工程師簽名、使用備案總監理工程師執業印章審查專項施工方案；現場監理員未按要求?履行旁站職責，未發現并制止塔機安裝過渡節與安裝專項施工方案不符的情況。

5.土力建設

土力建設允許上海涇東使用本單位的施工許可手續，為實際不在其施工范圍內的塔機安裝提供相關安裝告知材料，視為事故關聯方。

四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）司法機關追究刑事責任人員

1.朱某某，江蘇龐源G24C地塊項目現場負責人，因涉嫌重大責任事故罪，已被公安機關采取刑事強制措施。

2.彭某，江蘇龐源常務副總經理，因涉嫌重大責任事故罪，已被公安機關采取刑事強制措施。

3.孫某，中衡監理G24C地塊項目監理員，因涉嫌重大責任事故罪，已被公安機關采取刑事強制措施。

4.王某乙，中衡監理G24C地塊項目監理部實際負責人，因涉嫌重大責任事故罪，已被公安機關采取刑事強制措施。

5.印某某，張家港中聯技術負責人，因涉嫌重大責任事故罪，已被公安機關采取刑事強制措施。

（二）給予行政處理的單位

1.江蘇龐源，作為塔機安裝單位，對事故發生負有重要責任，建議由南京市應急管理局依據《安全生產法》給予行政處罰，并由南京市建設行政主管部門依據《省住房城鄉建設廳關于進一步落實蘇建質安〔2020〕75號文的補充通知》（蘇建質安〔2022〕198號）要求，實行聯合懲戒措施，在規定期限內不得承攬新的工程項目。

2.張家港中聯，作為過渡節生產單位，對事故發生負有責任，建議由南京市應急管理局依據《安全生產法》給予行政處罰。

3.上海涇東，作為施工總承包單位，對事故發生負有責任，建議由南京市應急管理局依據《安全生產法》給予行政處罰，并由南京市建設行政主管部門依據《省住房城鄉建設廳關于進一步落實蘇建質安〔2020〕75號文的補充通知》（蘇建質安〔2022〕198號）要求，實行聯合懲戒措施，在規定期限內不得承攬新的工程項目。

4.中衡監理，作為監理單位，對事故發生負有責任，建議由南京市應急管理局依據《安全生產法》給予行政處罰，并由南京市建設行政主管部門依據《省住房城鄉建設廳關于進一步落實蘇建質安〔2020〕75號文的補充通知》（蘇建質安〔2022〕198號）要求，實行聯合懲戒措施，在規定期限內不得承攬新的工程監理服務項目。

5.土力建設，作為樁基施工單位，對事故發生負有責任，建議由南京市建設行政主管部門依法嚴肅處理，并依據《省住房城鄉建設廳關于進一步落實蘇建質安〔2020〕75號文的補充通知》（蘇建質安〔2022〕198號）要求，實行聯合懲戒措施，納入企業信用管理，在規定期限內不得承攬新的工程項目。

（三）給予行政處罰的人員

1.檀某某，江蘇龐源法定代表人，對事故的發生負有管理責任，建議由南京市應急管理局依據《安全生產法》給予行政處罰。

2.張某甲，上海涇東法定代表人，對事故的發生負有管理責任，建議由南京市應急管理局依據《安全生產法》給予行政處罰。

（四）對黨紀政紀處分公職人員建議

在事故調查過程中發現的公職人員履職方面的問題線索，按照干部管理權限移交相關紀委監委予以追責問責。

（五）對其他有關責任單位和人員的處理建議

1.建議由市安委會對市建委進行約談，由市建委對市質安站進行問責懲戒。

2.王某，中衡監理副總經理，對事故的發生負有管理責任，建議由單位依據內部管理規定進行處理，并將處理結果報南京市應急管理局備案。

五、事故整改和防范措施建議

（一）統籌好發展與安全，堅決守牢安全紅線底線。

相關單位要持續深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要論述，自覺提高政治站位，強化底線思維，堅持“人民至上、生命至上”，牢固樹立安全發展理念，統籌好發展和安全。要以極端認真負責的精神抓好建設安全生產工作，結合重大事故隱患專項排查整治2023行動和安全生產“治本攻堅”大會戰，切實把防控化解建設工程領域系統性重大安全風險擺在突出位置。全面貫徹落實“三管三必須”要求，逐級傳遞安全責任，真正把安全生產責任制和安全防范措施落到實處，切實提升建設工程行業領域安全生產水平。

（二）聚焦建筑起重機械安全，壓實參建方主體責任。

建設單位要加強對項目各層級施工單位、監理單位的安全生產統一協調、管理，嚴格危大工程安全管控流程。總承包單位要加強危大工程專項施工方案編制內審、安全交底、施工監測和安全巡視等安全工作管理，要監督作業班組嚴格執行施工方案和技術規范，堅決杜絕在塔機銷軸安裝不全的情況下繼續作業的冒險蠻干行為。監理單位要嚴格危大工程專項施工方案審查，規范配備建設工程監理人員，加強對監理人員履職情況監督管理，加強對危大工程及重點環節監督檢查，對監理過程中發現的事故隱患嚴格督促施工單位整改，切實杜絕監理工作流于形式。

（三）優化機制流程，提升建設工程行業監管水平。

行業主管部門要在現有智慧安管平臺的基礎上，加快“安全風險分級管控和隱患排查整治”雙重預防機制數字化建設應用，突出施工、監理主要管理人員在崗、建筑起重機械安裝告知、危大工程過程監管、重大事故隱患整改等事項，及時掌握全市建筑工地實際管理情況，實現安全風險實時監測預警。堅持以法治為最根本舉措，注重安全生產執法計劃和檢查方案制定的科學性、合理性，堅決克服監管缺位失位和監管執法“寬松軟虛”，通過嚴格精準執法和信用監管應用，不斷提升參建企業落實安全生產主體責任的內生動力。

（四）嚴格“過渡節”管控，提升塔機本質安全水平。

塔吊屬于特種設備，其安裝、拆除作業屬于危大工程，總量多、風險大，監管不到位、濫用“過渡節”，極易導致群死群傷事故發生，建議相關行業主管部門對“過渡節”生產、使用情況進行全面排查，并從以下三個方面強化監管舉措：一是明確“過渡節”適用范圍與安全規程。行業主管部門要從行政規章、規范性行政文件、國家行業標準的制定發布、修訂完善等維度，對塔吊“過渡節”規范定義、細化解釋，明確其適用范圍、設計資質、審批流程，細化關鍵工序環節，為正確使用、依法監管“過渡節”提供依據。二是明確使用“過渡節”的塔吊應當整體重新計算設計。從嚴控制塔吊預埋支腿安裝精度，盡量避免使用“過渡節”；確需使用“過渡節”的，應由原塔吊設計單位（或同等資質及以上的設計單位）進行現場測量、計算設計；具備生產資質的企業應嚴格執行設計、生產、檢驗等各項制度和標準。三是明確將“過渡節”使用納入危大工程變更管理。計劃使用“過渡節”時，應按照危大工程變更管理要求，對方案進行充分論證、審查，完善安全技術措施；“過渡節”進入工地后，由施工總承包、監理、安裝、使用、設備產權等單位進行多方驗收。

南京市人民政府“8?20”較大起重傷害事故調查組

2023年10月11日

①《塔式起重機安裝與拆卸規則》（GB/T 26471-2011）7.3安裝時，各部件之間的連接件和防松元件（如銷軸、螺栓軸、軸端擋板、開口銷、鋼絲繩夾、鋼絲繩楔形接頭等）應齊備并連接可靠。

②《塔式起重機》（GBT5031-2019）10.1.3.1 職責 塔機安裝人員負責根據制造商使用說明書安裝塔機。在安裝過程中應指定一人作為“安裝主管”全過程監管安裝工作。

③《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》（住建部令第37號）第十六條　施工單位應當嚴格按照專項施工方案組織施工，不得擅自修改專項施工方案。因規劃調整、設計變更等原因確需調整的，修改后的專項施工方案應當按照本規定重新審核和論證。

④《QTZ315（STC7528P）塔式起重機使用說明書》第二章 場地準備 四、固定式塔機基礎 3.固定支腿的安裝?1）不可回收固定支腿的安裝 為使支腳固定完好，應具備：四個固定支腳和八個銷軸、一個固定框架和八個銷軸、一個標準節、一個鉛錘鉈或水平儀。……將組裝起來的支腳、框架和標準節整體吊起放進坑內的鋼筋中……

⑤《QTZ315（STC7528P）塔式起重機使用說明書》第二章 場地準備 四、固定式塔機基礎?3.固定支腿的安裝1）不可回收固定支腿的安裝……由于運輸等原因，難免會造成固定框的變形，使用前必須對固定框進行檢查，要求固定框對角線長度不大于2mm、平面高度差不大于1mm，合格后方可使用。

⑥《建筑起重機械安全監督管理規定》（住建部令第166號）第二十一條　施工總承包單位應當履行下列安全職責：（四）審核安裝單位制定的建筑起重機械安裝、拆卸工程專項施工方案和生產安全事故應急救援預案。

⑦《建筑起重機械安全監督管理規定》（住建部令第166號）第二十一條　施工總承包單位應當履行下列安全職責：（六）指定專職安全生產管理人員監督檢查建筑起重機械安裝、拆卸、使用情況。

⑧《安全生產法》第四十九條　生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。

生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。

⑨《房屋建筑和市政基礎設施項目工程總承包管理辦法》第十九條? 工程總承包單位應當設立項目管理機構，設置項目經理，配備相應管理人員，加強設計、采購與施工的協調，完善和優化設計，改進施工方案，實現對工程總承包項目的有效管理控制。

⑩《建筑起重機械安全監督管理規定》（住建部令第166號）第二十二條?監理單位應當履行下列安全職責：（三）審核建筑起重機械安裝、拆卸工程專項施工方案。

?中衡監理《塔式起重機安裝監理實施細則》第六部分 監理工作方法及措施?6.1旁站工序：本工程關鍵工序，要求當班監理人員必須實施旁站監理。巡視、旁站：根據工程的施工工藝特點，對施工全過程進行監理跟蹤巡視和旁站，并明確規定旁站監控點，對關鍵工序的質量進行嚴格的旁站監理。

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